4月10日，惠州市惠城区人民政府公布发布了《惠城水口TCL项目“9·16”一般高处坠落事故调查报告》。
安全大线分许，惠城区水口TCL项目工地1号楼发生一起高处坠落事故，致2人死亡。直接经济损失约500万元。
事故调查组认定，惠城水口TCL“9·16”一般高处坠落事故是一起因企业违规施工导致的生产安全责任事故。
3.监理单位：某工程监理有限公司惠州分公司（以下简称：某监理公司惠州分公司）
2023年9月11日，因台风天气侵袭过后，导致1号楼墙体有裂缝渗水，银某公司项目副经理朱某安排人员联系捷某公司CEO吴某调配4名工人做1号楼油漆修补工作。吴某通过班组长何某（负责23号楼B单元油漆工作，颜某丈夫）的介绍，找到刘某、颜某、欧某和闵某承接1号楼外墙油漆修补工作，由捷某公司工人徐某带引至银广厦公司项目部，由朱某安排李某分配这4人到1号楼外墙油漆修补、清洗工作。4人服从1号楼栋号长李某具体安排外墙油漆修补、清洗工作。
9月12日下午，区住建局安监站项目主监员陈某带队到该项目进行安全生产标准化现场评审，发现1号楼吊篮未拆除，现场要求项目部立即拆除1号楼吊篮，由朱某负责落实整改。
2023年9月3日至5日期间，邵某个人施工队的吊篮安装人员将7号楼吊篮设备移至1号楼时，发现1号楼南面楼顶已安装好深圳某建设工程有限公司的吊臂、吊绳，吊篮安装人员就将吊篮与现有的吊臂、吊绳拼装连接使用。施工期间，项目部将事故吊篮设备由南面移至西面。
2023年9月13日上午，朱某派安全员黄某安排工人将事故吊篮设备放至地面并移动吊篮到大楼侧面后，对楼体外观正面进行拍照回复区住建局安监站落实整改措施情况。下午，油漆工欧某和闵某由李某安排到1号楼重新使用事故吊篮设备（未检测、未报审）进行外墙油漆修补作业。
2023年9月14日至16日事故发生期间，油漆工刘某、颜某在1号楼一直使用事故吊篮设备做外墙油漆修补工作。
经查实，事故吊篮设备在该项目施工期间曾发生多次拆装、移位和自行随意更换吊绳等安全设备设施，且未经重新检测、报审。
2023年9月16日下午13时50分许，油漆工刘某、颜某、欧某和闵某到1号楼西侧开始准备外墙油漆修补工作。刘某和颜某先后进入1号楼的吊篮，由颜某操控吊篮起升机开关进行上升，准备到顶楼（9层约55米）进行外墙油漆修补作业。14时10分，吊篮上升至1号楼4层处（高约18米），右边吊绳忽然断裂，导致吊篮向右倾斜（事故发生时，刘某和颜某未系安全带、佩戴了安全帽），致使刘某和颜某前后坠落至地面，经120现场抢救无效死亡。
吊篮左侧两根吊绳完好，将吊篮悬挂在约4楼平面（高约18米），吊篮右侧2根吊绳断裂（详见图1）；
1号楼事故吊篮信息：型号：LTD630；额定提升力：6.3kN；提升速度：9-11m/min；吊绳直径：8.3mm；自重50kg；出厂编号：822186；出厂日期：2023年1月；生产公司是高某机械有限公司。
事故发生后，现场调查人员对吊篮设备做勘查和检测，发现该吊篮的吊绳型号和参数与初次进场检验测试的数据不相符。
事发当时，刘某和颜某自行操作吊篮从地面处开始上升。由于提升机吊绳（主绳）锈蚀，长期受提升机棘轮上下挤压作用变形，提升机吊绳在压伤处发生断股（图2）。
经现场勘查，提升机吊绳出口之后的吊绳少了一股，吊篮上升时，提升机顶着断开的这一股钢丝不断剥离、缠绕（图3），导致主绳在导向滑轮处卡住，导向滑轮与提升机吊绳入口之间的 主绳在提升机机械力作用下被拉断，吊篮右侧下坠，继而触发安全锁锁死副绳，但在吊篮自重和载重的重力和突然锁死的惯性双重作用下，副绳在楼顶悬吊平台的支架滑轮处发生了崩断，致使吊篮右侧完全下垂，并最后导致发生人员高处坠落事故。
2.医学鉴定：《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：S4、S3），死亡原因均为：符合高坠死亡。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，事故造成2人死亡，直接经济损失约500万元。
公安、应急管理、卫健等有关部门全力做好死者家属安抚等事故善后处理工作。银某公司已与死者颜某、刘某的家属签订赔偿协议，死者已火化。
银某公司项目部未按要求使用吊篮设备，在施工期间多次拆除、安装、移位，且随意更换、混装吊篮设备，使事故吊篮的整体稳定性、安全性降低，导致吊篮在提升过程中右侧主绳断裂，吊篮下坠顷刻倾翻。
油漆工刘某、颜某未取得高处作业操作证，不具备高处作业资质，使用吊篮设备做外墙高处作业时，未按要求佩戴安全带，在吊篮提升过程中吊绳发生断裂，引致吊篮失稳、失衡右侧下坠，导致两人从吊篮坠落至地面死亡。
1.银某公司。企业安全生产主体责任落实不到位，施工作业现场违章指挥作业，擅自拆装、使用吊篮设备，未按规定对施工吊篮设备拆装更换设备等环节进行仔细的检测和报审，未落实安全培训和安全交底，违章指挥不拥有相对应资质的人员从事特殊作业（高处作业），未按规定对高处作业等危险性较大的分部分项工程进行安全管理，未及时发现制止高处作业人员违规作业的行为，危大工程失管失控，对存在的事故隐患未及时采取有效的消除措施。
2.某监理公司惠州分公司。安全生产岗位责任不明确，未对高处作业等危险性较大的分部分项工程进行监护，未采取措施消除施工现场存在的重大事故隐患，放任施工现场野蛮作业，未及时发现并制止施工方违章指挥和施工人员违章作业的行为。
银某公司将TCL项目19号楼、20号楼厂房和宿舍楼油漆分项工程劳务作业分包给捷某公司，并签署《劳务分包合同》。
（1）捷某公司。未对高空作业的油漆工是否持有特种作业证进行审查，未对现场施工作业人员进行安全生产培训和技术交底。
（2）捷某公司主要负责人吴某。未履行主要负责人安全生产管理职责，未对派遣施工人员现场施工进行检查，及时消除生产安全事故隐患。
（3）邵某未按法规、标准要求，安排具备相关资质的操作人员进行吊篮设备安装、拆除作业。
刘某和颜某，未取得高处作业操作证，不具备高处作业条件，使用吊篮设备进行外墙高处作业时，未按要求佩戴安全带，在吊篮提升过程中吊绳发生断裂，引致吊篮失稳、失衡右侧下坠，导致两人从吊篮坠落至地面死亡。鉴于其已在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
朱某，银某公司项目副经理，系TCL项目现场负责人。违章指挥人员拆装吊篮设备和擅自更换吊篮安全设施（吊绳）；违规组织不具备相应资质的工人使用不具备安全条件的吊篮进行高空作业，对施工现场存在重大事故隐患未能及时排查消除，仍冒险组织作业，对事故发生负有责任。建议由公安机关做进一步调查处理。
1.银某公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，对事故发生负有责任，建议由惠城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对其作出行政处罚。
２.某监理公司惠州分公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，建议由惠城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定，对其作出行政处罚。
３.唐某，银广厦公司项目经理，系TCL项目主要负责人。未依法履行安全生产主要负责人工作职责，安全生产责任制落实不到位，安全生产管理工作督促、检查不到位，未及时有效地发现施工现场存在的违章指挥、冒险作业等问题，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，建议由惠城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对其作出行政处罚。
４.李某，惠城水口TCL项目（一期）项目施工员。未按要求记录施工日志，未及时报审进场、移动的吊篮，未能有效督促施工作业单位开展事故隐患排查治理工作，消除事故隐患，未经高处作业审批组织作业，未履行法定的安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，建议由惠城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其作出行政处罚。
５.李某民，某监理公司惠州分公司项目总监。未采取比较有效措施消除施工现场的重大事故隐患，对施工方使用未报审吊篮及未持证上岗的特种作业人员失察失管，对危险性较大的分部分项工程施工过程中巡视、旁站工作落实不到位，建议由惠城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条的规定，对其作出行政处罚。
（1）蔡某，惠城水口TCL项目（一期）项目资料主管，对安全生产标准化评审申请工作流于形式，建议由银某公司根据企业内部相关规定作出处理。
（2）黄某，惠城水口TCL项目（一期）项目安全员，不清晰工作职责，组织杂工移动吊篮，对施工现场管理不严不细。建议由银某公司根据企业内部相关规定作出处理。
（1）熊某，惠城水口TCL项目（一期）项目专监，未按规定履行安全监理职责，未及时将重大事故隐患告知施工方和建设方，存在严重工作漏洞。建议由某监理公司惠州分公司根据企业内部相关规定作出处理。
（2）田某，惠城水口TCL项目（一期）项目专监，发现项目工地使用未经检测、报审的吊篮，未及时作出适当处理。建议由某监理公司惠州分公司根据企业内部相关规定作出处理。
（3）黄某坪，惠城水口TCL项目（一期）项目专监，未持续跟踪发现的不合格吊篮，建议由某监理公司惠州分公司根据企业内部相关规定作出处理。
（1）捷某公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条和第三十条的规定，建议由惠城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）项的规定，对其作出行政处罚。
（2）吴某，捷某公司主要负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由惠城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（一）项的规定，对其作出行政处罚。
4.邵某未按法规、规定要求，安排具备相关资质的操作人员进行吊篮设施安装、拆除作业。建议由住建部门对其违法行为依法给予处理。
